Hipotireoidismo subclínico e fertilidade: o que significa um TSH elevado

Entre 4 e 8 de cada 100 mulheres em idade reprodutiva têm o TSH acima do limite superior da faixa normal, com a T4 livre dentro do normal. Essa combinação se chama hipotireoidismo subclínico. Se você recebeu esse resultado enquanto tenta engravidar, saiba que uma diretriz de 2024 da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) revisou as evidências e chegou a conclusões diferentes das da sua versão de 2015.

O que é o hipotireoidismo subclínico e como é diagnosticado

O TSH é o hormônio com que a hipófise estimula a tireoide. O diagnóstico é hipotireoidismo subclínico quando o TSH ultrapassa o limite superior da faixa e a T4 livre, o hormônio produzido pela tireoide, se mantém dentro da faixa normal. Segundo a diretriz da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2025, quando o TSH está elevado pode ser necessário medir outros parâmetros, como a T4 livre, para chegar ao diagnóstico.

O limite superior é definido pelo laboratório que processa a sua amostra, e a diretriz da ASRM de 2024 indica usar essa faixa. O diagnóstico se aplica quando a função tireoidiana esteve estável durante semanas e não há uma doença grave recente ou em curso.

O valor de corte define quantas mulheres recebem o diagnóstico. Em uma coorte de mulheres em estimulação ovariana para fertilização in vitro, descrita na diretriz, a prevalência foi de 5,1% com um corte de 4,0 mUI/L e de 29,9% com um corte de 2,5 mUI/L, e a taxa de perda gestacional foi semelhante com os dois cortes.

O que acontece se você tem hipotireoidismo subclínico e tenta engravidar

A diretriz da ASRM de 2024 revisou os estudos disponíveis e recomenda informar às mulheres o seguinte:

• Perda gestacional. O risco é semelhante ao das mulheres com tireoide normal, também com um TSH entre 2,5 e 4 mUI/L.
• Fertilidade. As evidências são insuficientes para afirmar que o hipotireoidismo subclínico esteja associado à infertilidade.
• Gravidez e bebê. O risco obstétrico é semelhante, e o neurodesenvolvimento dos filhos não mostrou diferenças: é a afirmação com maior nível de evidência da diretriz.

O que diz a diretriz sobre o tratamento

A diretriz recomenda não tratar com levotiroxina o hipotireoidismo subclínico das mulheres que tentam engravidar nem das gestantes, porque o tratamento não demonstrou reduzir a perda gestacional nem melhorar a gravidez clínica ou os nascidos vivos. Lembra, além disso, que a levotiroxina tem possíveis efeitos adversos, como palpitações, tremores, distúrbios do sono ou mudanças de humor, e que a meta de levar o TSH abaixo de 2,5 mUI/L atrasou, em alguns casos, o tratamento de fertilidade.

Essa conclusão difere da versão de 2015. A diferença se explica sobretudo por um ensaio que a diretriz de 2024 excluiu por problemas nos seus dados e que pesava muito nas metanálises anteriores. As sociedades científicas também não concordam entre si: a própria diretriz menciona diferenças entre a ASRM, a Endocrine Society, a Associação Americana de Tireoide, a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos e o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas. E esclarece que novos ensaios em pacientes com infertilidade e em fertilização in vitro poderiam mudar a recomendação.

Quando vale a pena avaliar a tireoide

A diretriz europeia de infertilidade sem causa aparente (2023) considera boa prática medir o TSH na consulta pré-concepcional, e não recomenda exames tireoidianos adicionais quando o TSH está dentro da faixa normal.

A diretriz da ASRM de 2024 reserva a dosagem do TSH e da T4 para as mulheres com sinais ou sintomas de hipotireoidismo, entre eles os ciclos irregulares, e admite a busca ativa naquelas com maior risco de hipotireoidismo franco: uma doença autoimune, um transtorno psiquiátrico, familiares com doença da tireoide, radiação prévia no pescoço, uma disfunção ou uma cirurgia de tireoide anteriores ou alterações da tireoide à palpação.

Quanto aos anticorpos antitireoidianos, a ASRM não recomenda pesquisá-los em mulheres sem sintomas com infertilidade ou gravidez, e admite considerá-los naquelas que tiveram perdas gestacionais de repetição. A diretriz europeia também não os recomenda na infertilidade sem causa aparente.

Entre os exames da primeira consulta, a avaliação hormonal inclui o TSH.

Se você já toma levotiroxina ou está grávida

O hipotireoidismo franco, com a T4 livre baixa, é outra situação: a diretriz da ASRM aponta que ele pode afetar a fertilidade e a gravidez. Para as mulheres que já tomam levotiroxina antes de engravidar, a diretriz cita recomendações de especialistas que indicam planejar um aumento da dose de 30% a 60% no primeiro trimestre. Esse ajuste é definido pelo seu médico: consulte-o antes de modificar a dose.

Durante a gravidez, a faixa normal do TSH muda a cada trimestre. No primeiro, o TSH diminui pelo efeito estimulante fraco da gonadotrofina coriônica sobre a tireoide, e a diretriz indica usar valores de referência do laboratório para cada trimestre.

Como trabalhamos na Embrya

Na Embrya Fertility, fazemos todo o percurso com a mesma equipe, desde o primeiro exame até o tratamento, se você precisar.

Primeiro escutamos: os seus ciclos, os seus sintomas, os antecedentes de tireoide na sua família e os exames que você traz, com o valor exato do TSH e a faixa do laboratório.

Depois definimos: se cabe repetir o TSH junto com a T4 livre, se há outros exames a somar à sua história e quando convém iniciar ou continuar a tentativa.

Sobre o tratamento, a nossa posição na equipe é esta: com um TSH igual ou menor que 2,5 mUI/L, não tratamos; com um TSH igual ou maior que 6 mUI/L, sempre tratamos; e entre esses dois valores fazemos uma análise personalizada, que leva em conta outros fatores, como a autoimunidade tireoidiana e os antecedentes pessoais ou familiares.

Com o resultado, planejamos o que corresponde ao seu caso: um acompanhamento com controles, um tratamento quando indicado e o caminho até a gravidez. E acompanhamos você, também durante a gravidez, com uma equipe que conhece a sua história.

Se você recebeu um TSH elevado ou um diagnóstico de hipotireoidismo subclínico e quer saber o que isso significa na sua tentativa de engravidar, agende ainda esta semana uma entrevista com um dos médicos da equipe: fale conosco pelo WhatsApp ou escreva para info@embryafertility.com. Atendemos on-line, também em português.

Dr. Lucas Almoño — Diretor da equipe Embrya Fertility